架空ケース①では、15歳の患者さんが保護者同伴で来院したケースを取り扱います。幼少の頃から保護者が説明しているのでそれが続いてしまい、患者本人の発言は少ない状態です。医師は患者本人とコミュニケーションを取りたいと配慮していますが、患者本人の価値観は見えにくく、受診時間も限られていることから、深堀りの余裕がないというのが現状です。
　このような場合、患者本人の声を中心にするには、最初の導入をどうすればよいでしょうか。

率直に、保護者の方に待機してもらうようにお願いして、患者本人に話してもらうようにすることが一番だと思います。しかし、会話の主導権を取りたがる保護者の方もいらっしゃるでしょう。お二人はどうでしたか。

私は父親か祖母に同伴してもらっていましたが、祖母が会話の主導権を取ることが多く、私はあまり話せませんでした。そのようなときには、医師と看護師が相談して、看護師から祖母に話があると言って席を外してもらい、その間に医師と私が話をすることもありました。

私は母親に同伴してもらっていましたが、どうしても母親が中心に話をすることが多くありました。母親もそのことを自覚し、小学校高学年の頃からは、母親は待合室で待機して私が一人で診察室に入るようになりました。自分で医師と話して、わからないことがある場合だけ母親を呼ぶようにしていたことで、徐々に医師に自分の状態を伝えられるようになりました。

保護者同伴の場合、保護者が会話の中心になってしまうことが多いので、私は患者本人に「今のお話で自分もOKかな？」と確認するようにしています。保護者の話と患者本人の受け止め方にずれがあるように感じた場合には、看護師にも改めて、患者本人の気持ちを確認してもらうようにしています。
　阪口さんと廣瀬さん、患者さんの立場として、病院を受診して誰が一番相談しやすいですか。

私は看護師が一番声を掛けやすいと思います。

私は大分で受診しており、主治医は地域の血液内科の先生ですが、一番相談しやすいです。

理学療法士はリハビリのときに患者さんと長時間かかわることが多いですが、理学療法士は相談相手としていかがですか。

リハビリは月1回30分程度行ってもらいますが、私を担当する理学療法士は関節の部分を触っているときに、私が顔をしかめたりした瞬間に、そこが痛いのではないかと気づいてくれたことがありました。それで自分も初めて痛みがあったことを自覚しましたし、理学療法士が医師にその情報を共有してくれました。また、この箇所が痛むのであれば別の箇所も痛むのではないかと調べてくれたり、効果的なストレッチを指導してくれたりしました。

私は手術後にリハビリをする過程で理学療法士とかかわりましたが、ちょっとした動きで顔をしかめるとすぐに声を掛けてくれました。また、わかりやすいアドバイスもしてくれたので、すごいなと感心しましたし、話しやすい相手でした。

医師と看護師だけではなく、理学療法士や薬剤師などの第三者が違う視点でかかわってくださると、私たちも普段とは違った話ができると改めて感じました。チーム医療というのは重要だと思います。

患者さんから見て、血友病診療の経験が豊富な先生は話しやすいよう工夫されていると思いますか。

私の主治医は、何を言っても受け止めてくれるような包容力と、何を聞かれても私は答えられるよといった雰囲気を備えています。
　私自身、看護師でもあるのですが、患者さんに接するときに大切にしているのは、相手に興味をもつということです。患者さんは現在どういうことを最も悩んでいるのか、どういうことに最も興味をもっているのかを知ろうと医療者側が意識すると変わってくると思います。

大分で通っていた施設は血友病を診る専門の施設ではありませんでした。私を担当してくださった主治医は血液内科の医師でした。私のほかにも血友病の子供を診察されており、患者会へも参加されていました。初めは話しづらいと感じていましたが、先生が私のことを思ってくださっていると感じるようになってからは、徐々に話ができるようになり、コミュニケーションも深まっていきました。

医療者側は、患者さんが話しやすい雰囲気を作ることが重要だと考えています。生活や趣味の話題から始めるという工夫も必要でしょう。保護者同伴の患者さんが医療者に意思を伝えるポイントを表1にまとめましたので参考にしてください。

架空ケース②の状況は、日常診療でもしばしば経験します。20歳代の成人男性で通院は継続しており、現在の治療については「特に不満はない」と話されますが、ご自身が何を望んでいるのか、また日常生活で困っていることがあるのかどうかについては、十分に語られないことがあります。そのため、表面的には問題がないように見えても、実際には気持ちや困りごとが十分に共有されていない可能性もあり、医師としては丁寧に対話を重ねる必要があると感じます。
　このような場合、「特に不満はない」という言葉をどのように受け止め、次の診療につなげていけばよいのでしょうか。阪口さん、本当は困っていることがあっても、「特に不満はない」と答えてしまうことはありますか。

あります。

そのときは、どういうお気持ちなのですか。

本当に困っていることが何もない場合もあります。一方で、「特に不満はない」と言いながら、実際には少し足が痛いと感じていることもあります。ただ、こちらから積極的に話すことはあまりなく、聞かれれば答える、ということが多いです。患者側は医師からの問いかけを待っていることも多く、どちらかというと受け身です。聞かれないから答えない、ということが、会話が表面的なところで終わってしまう1つの理由ではないかと思います。

そうですね。だから私も「特に不満はない」という雰囲気になったら、「では、肘関節の調子はどうですか？」など、一つひとつ確認するようにしています。

そうして聞いていただけると、患者側も症状のある部位を報告したほうがよいとわかります。

私は大分に住んでおり、毎月福岡まで通院していますが、最近は状態もよいので、今は薬剤を処方してもらうことが中心になっています。正直なところ、オンラインで面談して、地元で薬剤を入手できればよいのにと思います。

患者さんが診察日に特段報告事項がない場合も、もちろんあるのだと思います。そのことを理解しつつ、丁寧な問いかけを続けることが、患者さんを理解するうえで大切だと考えます。

最近では関節エコー検査を定期的に受けるように言われています。前回より結果が悪化していることを説明されると、患者さん自身も、実は関節が痛かったことを話すようになるかもしれません。

そうですね。医師としても、エコー検査の結果をもとに、患者さんと現状について詳しく話し合うことができます。

それでは、ケース②のような患者さんに、医療者は相談の一歩をどのように提案すれば、患者さんはより本心を話してくれるようになるでしょうか。

患者さんが来院するとき、受付の事務職員から声を掛けていただくのも1つの方法だと思います。受付の事務職員だと、医療者よりも話しやすいという患者さんもいるからです。
　また、私が看護師として意識しているのは、少し踏み込んだことを聞くときの話し方です。たとえば、「答えにくかったら無理に答えなくてもよいけれど、今、本当に困っていることはない？」というように、答えなくてもよいことを最初に伝えるようにしています。そうした一言があるだけで、患者さんの心理的なハードルは下がり、本心を話してもらいやすくなると感じています。逆に、患者としての立場でも、そのように聞いてもらえると話しやすく、もともと話すつもりがなかったことまで自然に話せる気がします。

確かに、初めて会う医師の前では緊張して、思うように話せないこともありました。それでも話せるようになったのは、心のハードルを下げてくれるような会話があったからだと思います。 私が遠方から通っていることに配慮して、毎回、電車での移動は大変ではなかったかと気遣ってくださいます。

患者さんが話しやすくなるように、診察においては冒頭の会話にも工夫が必要ですね。成人の患者さんが医療者に意思を伝えるポイントを表2にまとめましたので参考にしてください。

次は、WFH SDMツール（図2）の「③治療の選択肢を比較する」に焦点を当てます。阪口さんと廣瀬さんの実体験をもとに、患者さん側が価値観に基づいて選択肢を比較して決断する過程を見ていきます。

SDMという言葉自体は比較的最近よく聞かれるようになったものですが、本日みなさんとお話しして、私たち医療者が説明を行い、患者さんの意見をしっかり聞くということは、ずっと以前から大切にしていた考え方であると改めて感じました。今後も、どうすればお互いの意見を引き出しながら、両者が納得のいく治療選択につなげていけるかを考えていきたいと思います。

本日座談会に参加して、なかなか発言できない子供たちのためにも、治療選択の場でSDMを取り入れることも有益だと感じました。

SDMというものがあると知ったのは1～2年前ですが、それは過去に私たちが行っていた話し合いが、そのような形になっていると理解しています。
　私はYHCの代表なので多くの先生方とお話しする機会も多く、医師に伝えにくいと感じることは現在あまりありませんが、全国の血友病患者さんには、医師に本音を十分に伝えにくい、患者同士のつながりがない、という悩みを抱えている方も多いと思います。私たちYHCとしても、SDMの考え方を広め浸透させていくことが大切だと考えています。